Translate

English French German Spain Italian Dutch Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Kamis, 21 Februari 2013

ASUHAN KEPERAWATAN Abses Otak

Pengertian Abses Otak ( Infeksi Intrakranial )
            Abses otak merupakan kumpulan dari unsur-unsur infeksius dalam jaringan otak (Arif muttaqin, 2011). Ini dapat terjadi melalui invasi otak langsung dari trauma intrakranial atau  pembedahan ; melalui penyebaran infeksi dari daerah lain seperti sinus, telinga dan gigi (infeksi sisnus paranasal, otitits media, sepsis gigi); atau melalui penyebaran infeksi dari organ lain (abses paru-paru, endokarditis infektif) dan dapat dapat menjadi komplikasi yang berhubungan dengan beberapa bentuk meningitis.
Abses otak merupakan komplikasi yang dikaitkan dengan beberapa bentuk meningitis. Abses otak adalah komplikasi yang meningkat pada pasien yang system imunnya disupresi baik karena terapi atau penyakit (Smaltzer, 2002). Untuk mencegah abses otak maka perlu dilakukan pengobatan yang tepat pada otitis media, mastoididtis, sinusistis, infeksi gigi dan infeksi sistemik.
Etiologi
Berbagai mikroorganisme dapat ditemukan pada Abses Otak, yaitu bakteri, jamur dan parasit. a. Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus alpha hemolyticus, E. coli dan Baeteroides. Abses oleh Staphylococcus biasanya berkembang dari perjalanan otitis media atau fraktur kranii. Bila infeksi berasal dari sinus paranasalis penyebabnya adalah Streptococcus aerob dan anaerob, Staphylococcus dan Haemophilus influenzae. Abses oleh Streptococcus dan Pneumococcus sering merupakan komplikasi infeksi paru. Abses pada penderita jantung bawaan sianotik umumnya oleh Streptococcus anaerob.
b.   Jamur penyebab Abses Otak antara lain Nocardia asteroides, Cladosporium trichoides dan spesies Candida dan Aspergillus. Walaupun jarang, Entamuba histolitica, suatu parasit amuba usus dapat menimbulkan Abses Otak secara hematogen.
c.   Komplikasi dari infeksi telinga (otitis media, mastoiditis )hampir setengah dari jumlah penyebab abses otak serta Komplikasi infeksi lainnya seperti ; paru-paru (bronkiektaksis,abses paru,empiema) jantung ( endokarditis ), organ pelvis, gigi dan kulit.

Patofisiologi/ WOC
Fase awal abses otak ditandai dengan edema lokal, hiperemia infiltrasi leukosit atau melunaknya parenkim. Trombisis sepsis dan edema. Beberapa hari atau minggu dari fase awal terjadi proses liquefaction atau dinding kista berisi pus. Kemudian terjadi ruptur, bila terjadi ruptur maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa timbul meningitis.
             Abses Otak dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi di sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan substansia alba dan grisea; sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat permukaan otak pada lobus tertentu.
            Abses Otak bersifat soliter atau multipel. Yang multipel biasanya ditemukan pada penyakit jantung bawaan sianotik; adanya shunt kanan ke kiri akan menyebabkan darah sistemik selalu tidak jenuh sehingga sekunder terjadi polisitemia. Polisitemia ini memudahkan terjadinya trombo-emboli. Umumnya lokasi abses pada tempat yang sebelumnya telah mengalami infark akibat trombosis; tempat ini menjadi rentan terhadap bakteremi atau radang ringan. Karena adanya shunt kanan ke kin maka bakteremi yang biasanya dibersihkan oleh paru-paru sekarang masuk langsung ke dalam sirkulasi sistemik yang kemudian ke daerah infark. Biasanya terjadi pada umur lebih dari 2 tahun. Dua pertiga Abses Otak adalah soliter, hanya sepertiga Abses Otak adalah multipel.
Pada tahap awal Abses Otak terjadi reaksi radang yang difusi pada jaringan otak dengan infiltrasi lekosit disertai odema, perlunakan dan kongesti jaringan otak, kadang-kadang disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari sampai beberapa minggu terjadi nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk suatu rongga abses. Astroglia, fibroblas dan makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik. Mula-mula abses tidak berbatas tegas tetapi lama kelamaan dengan fibrosis yang progresif terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris. Tebal kapsul antara beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Beberapa ahli membagi perubahan patologi AO dalam 4 stadium yaitu :
1) stadium serebritis dini
2) stadium serebritis lanjut
3) stadium pembentukan kapsul dini
4) stadium pembentukan kapsul lanjut.

 Abses dalam kapsul substansia alba dapat makin membesar dan meluas ke arah ventrikel sehingga bila terjadi ruptur, dapat menimbulkan meningitis. Infeksi jaringan fasial, selulitis orbita, sinusitis etmoidalis, amputasi meningoensefalokel nasal dan abses apikal dental dapat menyebabkan Abses Otak yang berlokasi pada lobus frontalis. Otitis media, mastoiditis terutama menyebabkan Abses Otak lobus temporalis dan serebelum, sedang abses lobus parietalis biasanya terjadi secara hematogen.

Mikroorganisme penyebab abses masuk ke otak  dengan cara :
1. Implanmentasi  langsung akibat trauma,tindakan operasi ,fungsi lumbal, penyebab infeksi kronik pada telinga,sinus mastoid,di mana bakteri masuk ke otak dengan melalui tulang atau pembuluh darah.
2. Penyebab infeksi dari focus primer pada paru-paru seperti abses paru, bronchiactasis, empyema, pada endokarditis dan perikarditis.
3.  Komplikasi pada meninghitis purulenta.
            Mikroorganisme yang umum menyebabkan abses otak adalah streptococci, bacteriodes fragilis, Esterichia coli. Setelah terjadi implamentasi bakteri kemudian terjadi reaksi peradangan inkal dengan karakteristik edema local, hyperaemia ,adanya infiltrasi dan jaringan menjadi lunak.pada tingkat ini lokasi pembentukan abses Nampak kongestik. Lunak, mengandung minyak perdarahan petechikal dan sebukan neoutrofil.beberapa hari sampai beberapa bulan jaringan otak tejadi nekrosis dan mengeluarkan m.issa pus.di luar jaringan nekrotik tampak jaringan granulasi yang mengandung kapiler,fibroslat,limposit dan sel plasmajika tanpa pengobatan yang memadai pus akan membesar,menyebar dan meluas subarachnoid dan ventrikel.
Tanda dan GEJALA
     Gejala yang timbul bervariasi dari seorang dengan yang lain, tergantung pada ukuran dan lokasi abses pada otak. Lebih dari 75% penderita mengeluh sakit kepala dan merupakan gejala utama yang paling sering dikeluhkan. Sakit kepala yang dirasakan terpusat pada daerah abses dan rasasakit semakin hebat dan parah. Aspirin atau obat lainnya tidak akan menolong menyembuhkan sakit kepala tersebut. Kurang lebih separuh dari penderita mengalami demam tetapi tidak tinggi. Gejala-gejala lainnya adalah mual dan muntah, kaku kuduk, kejang, gangguan kepribadian dankelemahan otot pada salah satu sisi bagian tubuh

Komplikasi
Komplikasi meliputi :
- retardasi mental
- epilepsi
- kelainan neurologik fokal yang lebih berat.
 Komplikasi ini terjadi bila Abses Otak tidak sembuh sempurna.

Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinik dari abses otak diakibatkan oleh perubahan pasca dinamika intracranial (edema, pergeseran otak), infeksi atau lokasi abses. Sakit kepala biasanya memburuk pada pagi hari, adalah gejala paling lanjut pasien. Muntah juga umum terjadi, tanda neurologik fokal   (kelemahan ekstermitas, penurunan penglihatan, kejang) dapat terjadi bergantung pada tempat abses.Terdapat perubahan pada status mental pasien seperti ditunjukan pada perilaku letargik, peka, atau perilaku disorientasi, demam mungkin ada tetapi juga tidak.
Penatalaksanaan Medis
            Sasaran penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan abses, abses otak diobati dengan terapi antimikrobadan irisan pembedahan atau aspirasi. Pengobatan antimikroba diberikan untuk menghilangkan organisme sebagai penyebab atau menurunkan perkembangan virus. Dosis besara melalui intravena biasanya ditentukan praoperatif untuk menembus jaringan otak dan abses otak. Terapi diteruskan pascaoperasi, Kortikosteroid dapat diberikan untuk menolong merunkan radang edema serebral jika pasien memperlihatkan adanya peningkatan deficit neurologik.
            Obat-obat antikonvulsan (fenitoin, fenobarbital) dapat deberikan sebagai profilaksis untuk mencegah terjadinya kejang. Abses yang luas dapat diobati dengan terapi antimikroba yang tepat dengan pemantauan ketat melalui pengamatan dengan CT.
            Setelah pengobatan abses otak, defisit neurologik dapat terjaid berupa hemiparesis, kejang, gangguan penglihatan dan kelumpuhan saraf kraniala karena kemungkinan adanya gangguan jaringan otak. Serangan tulang biasanya terjadi dengan angka kematian yang tinggi.
Asuhan Keperawatan Klien dengan Abses Otak
Abses otak merupakan kumpulan dari unsur-unsur infeksius dalam jaringan otak. Abses ini dapat terjadi melalui :
1.    Invasi Otak langsung dari trauma intracranial atau pembedahan.
2.    Penyebaran infeksi dari daerah lain dari daerah lain seperti sinus, telinga, dan gigi (infeksi sinus paranasal, otitis media dan sepsis gigi)
3.    Penyebaran infeksi dari organ lain (abses paru, endokarditis infektif) dan dapat menjadi komplikasi yang berhubungan dengan beberpa bentuk abses otak
Asuhan Keperawatan Klien Dengan Abses Otak
Pengkajian
Pengkajian keperawatan abses otak meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic, dan pengkajian psikososial. Hasil pengkajian yang didapatkan dari abses otak diakibatkan oleh perubahan pada dinamika intracranial (edema, pergeseran otak), infeksi atau lokasi abses.
Anamnesis
Keluhan utama yang sering menjadi alas an klien untuk meminta bantuan pelayanan kesehatan adalah adanya gejala neurologis (kelemahan ekstremitas, penurunan penglihatan dan kejang).
Riwayat Penyakit Saat ini
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Tanyakan kepada klien dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian klien abses otak, biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari proses supurasi infeksis dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut adalah kelemahan ekstermitas, penurunan penglihatan, dan kejang. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang, dan tindakan apa yang talah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan oleh abses otak bakteri. Disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan perubahan lanjut dari abses otak. Perubahan yang terjadi bergantung pada beratnya penyakit, demikian pula respon individu terhadap proses fisiologis. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi, sesuai perkembangan penyakit dapat terjadi letargi, tidak respontif dan koma.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah klien mengalami riwayat trauma langsung dari trauma intra cranial atau pembedahan, pernahkah mengalami infeksi dari daerah lain seperti sinus, telinga, gigi (infeksi sinus paranasal, otitis media, sepsis gigi), kemungkinan penyebaran infeksi dari organ lain (abses paru, endokarditis infektif) dan dapat menjadi komplikasi akibat beberapa bentuk meningitis yang menjadikan terjadinya abse otak.
Pengkajian  Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien abses otak meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Sebagian besar pengkajian ini dapat diselesaikan melalui interaksi menyeluruh dengan k;lien dalam pelaksanaan pengkajian lain dengan member pertanyaan dan tetap melakukan pengawasan sepanjang waktu untuk menentukan kelayakan ekspresi emosi dan pikiran. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respond an pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga atau masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal dan pandanga terhadap dirinya yang salah (ganguan citra tubuh). Pengkajian mengenai mekanisme koping yang secara sadar biasa digunakan klien selama masa stres meliputi kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang telah diketahui dan perubahan perilaku akibat stress.
Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini member dampak padas status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memrlukan dana yang tidak sedikit. Perawata juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neorologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperwatan dalm mengkaji terdiri dari dua masalah, yaitu ketebatsan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam system dukungan individu.
Pemeriksaan Fisik
Setelah melukakan anemnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus periksaaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien. Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa tanda-tanda vital (TTV).
Pada klien abses otak biasanya didapatkan peningkatkan suhu tubuh lebih dari 38-410 C. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dan proses supurasi di jaringan otak yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Apabila disertai peningkatan frekuensi pernapasan sering berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme umum dan adanya infeksi pada sistem pernapasan sebelum mengalami abses otak. TD biasanya normal atau meningkat berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK.
B1 (Breathing)
Inspeksi kemampuan klien batuk, produksi sputum, sesak napas, dan peningktan frekuensi pernapasan yang sering di dapatkan pada klien abses otak yang disertai adanya gangguan pada sistem pernapasan. Palpasi thorak untuk menilai taktil premitus, pada efusi pleura atau abses paru taktil premitus akan menurun pada sisi yang sakit. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronchi pada klien dengan peningkatan akumulasi sekret.

B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler terutama dilakukan pada klien abses otak pada tahap lanjut seperti apabila klien sudah mengalami renjatan (syok).
B3 (Brain)
Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkaan pengkajian pada sistem lainnya.
Tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk memebuat peningkatan perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien abses otak biasanya berkisar pada tingkat letergi, stupor, dan semikomatosa. Apabiala klien sudah mengalami koma maka penilaiaan GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian asuhan.
Fungsi Serebral
Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara, dan observasi ekspresi wajah serta aktivitas motorik yang pada klien abses otak tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.

Pemeriksaan saraf kranial
Saraf I. Biasanya pada klien abses otak tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama pada abses otak supuratif diserati abses srebri dan efusi subdural yang menyebabkan terjadinya peningkatan TIK.
Saraf III, IV, VI. Pemeriksaan dan fungsi reaksi pupil pada klien abses otak yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut abses otak yang telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan didapatkan. Dengan alasan yang tidak diketahui, klien abses otak mengeluh mengalami fotobia atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya.
Saraf V. Pada klien abses otak umumnya tidak didapatkan paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduksi dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X. Kemampuan menelan baik.
Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya usaha dari klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku leher (rigiditas nukal).
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
Sistem motorik
Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada abses otak tahap lanjut mengalami perubahan sehingga klien mengalami kelemahan ekstremitas dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan reflek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat reflek pada respon normal.
Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, Tic,dan distonia. Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum terutama pada anak dengan abses otak disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan abses otak.
 Sistem sensorik
Pemeriksaan sensorik pada abses otak biasanya didapatkan perasaan raba normal, perasaan nyeri normal. Perasaan suhu normal, tidak ada perasaan abnormal di permukaan tubuh. Perasaan proprioseptif normal dan perasaan diskriminatif normal.
Pemeriksaan diagnostik
Pengulangan pengkajian neurologis dan pengkajian klien secara terus-menerus penting untuk menentukan letak abses yang akurat. CT scan sangat baik dalam menentukan letak abses, setelah evolusi dan resolusi lesi-lesi supuratif, dan dalam menentukan waktu yang optimal untuk dilaksanakan intervensi pembedahan.
Penatalaksanaan medis
Sasaran penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan abses.
1.    Abses otak diobati dengan terapi antimikroba dan irisan pembedahan atau aspirasi.
2.    Pengobatan antimikroba diberikan untuk menghilangkan organisme penyebab atau menurunkan perkembangan virus.
3.    Dosis besar melalui intravena biasanya ditentukan praoperatif untuk menembus jaringan otak dan abses otak. Terapi diteruskan pada pasca operasi.
4.    Kortikoesteroid dapat diberikan untuk menolong menurunkan peradangan edema serebri jika klien memperlihatkan adanya peningkatan defisit neurologis.
5.    Obat-obatan antikonvulsa ( feniton, fenobarbital) dapat diberikan sebagai prokfilak mencegah terjadinya kejang. Abses yang luas dapat diobati dengan terapi antimikroba yang tepat, dengan pemantauan ketat melalui pengamatan melalui CT scan.
6.    Setelah pengobatan abses otak, defisit neurologis dapat terjadi berupa hemiparesis, kejang, gangguan penglihatan, dan kelumpuhan saraf kranial karena kemungkinan adanya ganguan jaringan otak. Serangan ulang biasanya terjadi, dengan angka kematian tinggi.
Diagnosis Keperawatan
1.    Ketidakefektifan jalan nafas yang berhubunga dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
2.    Perubahan perfusi jaringan otak yang behubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput otak.
3.    Peningkatan suhu tubuh.
4.    Resiko tingi cedera yang berhubungan dengan kejang, perubahan status mental, dan penurunan tingkat kesadaran.
5.    Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.
6.    Gangguan persepsi sensorik yang berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensorik, tranmisi sensorik, dan integrasi sensorik.
7.    Kopling individu tidak efektif yang behubungan dengan prognosis penyakit, perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam sruktur dan fungsi, ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan.
Rencana Intervensi
Tujuan rencana intervensi keperawatan adalah membantu klien dalam mengatasi masalah kebutuhan dasarnya, meningkatkan kesehatan klien secara optimal.
Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak
Tujuan            : Dalam waktu 3 x 24 jam keluhan/rasa sakit terkendali
Kriteria Hasil : Klien dapat tidur dengan tenang, wajah rileks dan klien memverbalisasikan penurunan rasa sakit
Intervensi
Rasionalisasi
Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang
Menurunkan reaksi terhadap rangsangan eksternal atau kesensifitan terhadap cahaya dan menganjurkan klien beristirahat
Kompre dingin (es) pada kepala
Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi napas dalam.
Membantu menurunkan (memutuskan) stimulasi sensasi nyeri.
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati.
Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat  menurunkan nyeri/rasa tidak nyaman.
Kolaborasi pemberian analgesik
Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit
Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk di kaji.




DAFTAR PUSTAKA

·         Smaltzer, C.2002.Buku Ajar Keperawatan Medical-Bedah Edisi 8 Volume 3.Buku Kedokteran EGC : Jakarta.
·         Muttaqin, Arif.2011.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ganggguan Sistem Pernafasan.Salemba Medika : Jakarta.
·         Mandal, BK.2006.Lecture Notes Penyakit Infeksi Edisi 6.Erlangga Medical Series : Jakarta.
 http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10AbsesOtak89.pdf/10AbsesOtak89.html

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Tukar Link Yuk kawan? Copy/paste code HTML berikut ke blog anda

http://online-ners.blogspot.com/ 
         ilmu kesehatan